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Newsletter AFPric N°13
Les patients atteints de
rhumatismes inflammatoires chroniques consultent souvent plusieurs
spécialistes en plus de leur médecin traitant. Il y a donc souvent
plusieurs prescriptions réalisées en parallèle, avec pour chaque
médicament un risque d’interagir avec un autre. On parle d’interaction
de médicaments lorsque leurs effets se complètent ou au contraire
s’annulent, ou encore risquent d’aggraver les effets secondaires de
l’un ou de l’autre.
Cette newsletter
fait le point sur les risques d’interactions médicamenteuses qui
existent avec les médicaments traditionnellement prescrits dans la
polyarthrite rhumatoïde (traitement de fond et traitements
symptomatiques).
- LES TRAITEMENTS DE FOND DE LA PR
- LES TRAITEMENTS SYMPTOMATIQUES DE LA PR
- LES INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
DANS LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE
- UN OUTIL POUR EVITER LES INTERACTIONS
MEDICAMENTEUSES : LE DOSSIER PHARMACEUTIQUE
LES TRAITEMENTS DE FOND
CONVENTIONNELS
Ces médicaments ont toujours
une place majeure dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde,
malgré l’arrivée des biothérapies.
Ils peuvent être prescrits seuls ou en association avec un autre
traitement de fond conventionnel ou une biothérapie.
Le
Plaquenil®
Le
principe actif du Plaquenil® est l’hydroxychloroquine ; ce
médicament appartient à la classe thérapeutique des antirhumatismaux et
des antimalariques de synthèse. Il a une action anti-inflammatoire et
régulatrice sur le système immunitaire ; récemment, ses
propriétés
anti-athéromateuses et anti-thrombiques (protection cardio-vasculaire)
ont été soulignées. Il est actuellement essentiellement utilisé dans le
lupus ; sa place est limitée dans la PR car il est surtout
réservé aux formes
bénignes de polyarthrites indifférenciées dans les premiers mois
d’évolution. Il peut surtout être associé aux autres traitements
conventionnels.
La
Salazopyrine®
Le
principe actif de la Salazopyrine® est la sulfasalazine ; ce
médicament appartient à la classe thérapeutique des anti-inflammatoires
digestifs.
Il est utilisé comme traitement de fond
de la maladie de Crohn et de la rectocolite hémorragique. La
sulfasalazine agit en inhibant la production d’acide arachidonique
(effet anti-inflammatoire) mais on pense qu’elle possède également une
action immunosuppressive dont le mécanisme est encore mal connu.
L’Arava®
Le
principe actif de l’Arava® est le léflunomide ; ce médicament
appartient à la classe thérapeutique des immunomodulateurs.
Il est utilisé comme traitement de fond
de la polyarthrite rhumatoïde et du rhumatisme psoriasique. Le
léflunomide agit en inhibant une enzyme impliquée dans la prolifération
de cellules responsables de la réaction auto-immune.
Le
méthotrexate (Novatrex®, Méthotrexate®)
Le
méthotrexate est le nom du principe actif ; il s’agit d’un
immuno-suppresseur anti-folique aux propriétés anti-prolifératives
quand il est utilisé à forte dose en hématologie ou cancérologie, et
anti-inflammatoires lorsqu’il est utilisé à plus faible dose.
C’est le traitement de fond le plus largement prescrit et
celui dont le taux de maintien à long terme est le plus élevé.
Association
contre-indiquée : avec l’antibiotique Bactrim®, car cette
association augmente les effets de la toxicité hématologique (toxicité
envers les cellules sanguines) du méthotrexate.
Les
biothérapies
Dans
le cadre des rhumatismes inflammatoires chroniques, les biothérapies
visent principalement à bloquer des mécanismes importants de
l’inflammation, en ciblant précisément une cellule ou un messager
chimique. La majorité des ces biothérapies sont
des anticorps ;
ils ressemblent un peu à nos propres anticorps, dont le but est de nous
défendre contre les virus, les bactéries ou tout autre élément
pathogène.
Une biothérapie
peut être associée à un traitement de
fond conventionnel, mais l’on n’administre jamais 2 biothérapies en
même temps, le risque d’effets indésirables étant beaucoup trop grand.
Les anti-TNF alpha
Les anti-TNF alpha sont des biomédicaments qui inactivent l’action
du TNF alpha.
Le
TNF alpha est une substance secrétée par de nombreuses cellules de
l’organisme et qui intervient de façon majeure dans les processus
inflammatoires de la polyarthrite rhumatoïde ; on retrouve en
effet des taux élevés de TNF alpha dans le liquide synovial de
personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde. Le TNF alpha stimule la
production d’enzymes qui dégradent l’os et le cartilage et active
également la production de substances qui entretiennent l’inflammation.
Pour
agir, le TNF alpha doit toujours se fixer sur un récepteur, lui-même
porté par la cible ; les anti-TNF alpha empêchent cette fixation et
peuvent ainsi « neutraliser » un des éléments de la
cascade
inflammatoire.
Il existe à ce jour 3 anti-TNF alpha
commercialisés : l’etanercept (Enbrel®), l’infliximab
(Remicade®)
et l’adalimumab (Humira®).
Les anti-Interleukines
(IL signifie Interleukine)
Les
interleukines sont des cytokines, c’est-à-dire des messagers
chimiques : elles portent l’information d’une cellule à une
autre.
Les interleukines sont très nombreuses et ont des rôles très divers,
elles peuvent par exemple favoriser ou au contraire freiner
l’inflammation.
Les interleukines 1 et 6 sont des cytokines
pro-inflammatoire, c’est-à-dire qu’elles favorisent
l’inflammation ; bloquer leur activité permet donc de réduire
l’inflammation.
L’anakinra (Kineret®) bloque l’activité de l’Interleukine 1.
Le
tocilizumab (RoActema®) est une molécule qui va bloquer l’Interleukine
6 ; par cette action, c’est en fait le lymphocyte B qui est
visé
puisque l’Interleukine 6 est très importante, entre autre, pour la
maturation du lymphocyte B.
Les anti-lymphocytes
Deux
acteurs principaux des réactions inflammatoires et auto-immunes sont le
lymphocyte T et le lymphocyte B (que l’on appelle aussi globules
blancs) ; ces deux types de cellules communiquent entre elles
mais
envoient et reçoivent également des signaux d’autres cellules
(macrophages, cellules dendritiques). En empêchant ces cellules de
communiquer, on espère ainsi bloquer ou ralentir les mécanismes
inflammatoires.
Par exemple, le rituximab (Mabthera®) cible le
lymphocyte B à travers un de ses récepteurs membranaires appelé CD20
(c’est pourquoi on appelle aussi le rituximab un « anti
CD20 ») ; en se fixant sur le CD20, ce médicament
entraîne la
destruction de certains lymphocytes B.
L’Abatacept (Orencia®)
empêche l’activation du lymphocyte T en bloquant le contact entre le
lymphocyte T et d’autres cellules du système immunitaire.
LES
TRAITEMENTS SYMPTOMATIQUES DE LA PR
Ces
médicaments sont destinés à atténuer les effets de la maladie sans agir
sur son évolution. Il s’agit principalement des anti-inflammatoires
(corticoïdes ou anti-inflammatoires non stéroïdiens) et des antalgiques.
La cortisone
La
cortisone, au sens propre du terme, est une hormone naturellement
fabriquée en petite quantité par la glande surrénale. Par commodité, on
l’emploie plus généralement pour désigner tous les traitements à base
de glucocorticoïdes de synthèse. Ils sont très utilisés dans le
traitement de la PR, en raison de leur puissante activité
anti-inflammatoire qui permet de soulager rapidement les douleurs
nocturnes et de réduire la durée de la raideur matinale.
Les antalgiques
Les
médicaments anti-douleur – ou antalgiques – les plus utilisés dans la
polyarthrite rhumatoïde ont pour principe actif le paracétamol, seul ou
associé à un opioïde faible (codéine ou dextropropoxyphène),
c'est-à-dire un médicament qui agit sur les mêmes centres nerveux que
la morphine, mais sans en présenter les inconvénients.
Dans la mesure du
possible, il est conseillé de ne pas changer d’antalgique (pour un
médicament dont le ou les principes actifs seraient différents) sans
l’avis du médecin. Toujours respecter la dose maximale quotidienne à ne
pas dépasser et l’espacement minimal à observer entre 2 prises.
Les AINS
Les
anti-inflammatoires non stéroïdiens incluent l’aspirine et de nombreux
composés (ibuprofène, coxibs pour les plus connus). Ils sont
anti-inflammatoires, antalgiques et antipyrétiques (contre la fièvre).
Tous les AINS
agissent sur les modifications cellulaires et chimiques accompagnant la
réaction inflammatoire, ces réactions étant multiples et complexes. Les
AINS doivent toujours être prescrits et utilisés à la dose minimale
efficace, et pendant la durée la plus courte possible.
Ne
jamais prendre 2 AINS en même temps ; attention à la
composition
de certains médicaments vendus sans ordonnance en pharmacie qui peuvent
contenir de l’ibuprofène (ex : Rhinadvil®) ou de l’aspirine
(ex : Alka Seltzer®).
Voir la boîte à
outils : les recommandations concernant les antalgiques
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LES INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES DANS LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE
Dans
une maladie chronique, comme la polyarthrite rhumatoïde, les prises
médicamenteuses sont souvent multiples avec des prescriptions qui
peuvent être faites par des médecins différents. Le rhumatologue
prescrit l’association d’un traitement de fond de la polyarthrite à des
anti-inflammatoires ou des antalgiques contre la douleur. Il est
également habituel d’associer des médicaments pour protéger l’estomac,
ou pour limiter les risques de déminéralisation osseuse. Le médecin
traitant peut être conduit à traiter une maladie associée, comme une
hypertension artérielle, ou, de façon ponctuelle, une infection par un
antibiotique.
Tous les traitements peuvent interagir entre eux,
et entraîner des réactions d’intolérance. Pour limiter les risques
d’interaction des médicaments entre eux, la première règle est de
toujours communiquer l’ensemble de ses traitements au médecin, quelle
que soit la spécialité de celui-ci.
Quelles sont les interactions
médicamenteuses interdites ?
En
fait, les associations médicamenteuses interdites sont rares. Parmi ces
associations interdites, il faut être vigilant sur l’association de
deux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) entre eux. Cela est
surtout vrai pour les AINS faiblement dosés qui peuvent être vendus
sans ordonnance en pharmacie pour une fièvre. L’association à
l’aspirine, même à faible dose, utilisée dans les problèmes vasculaires
peut également être dangereuse. Il en est de même de l’association d’un
anticoagulant oral à un AINS. Néanmoins, il est possible d’associer un
anti-inflammatoire non stéroïdien à un corticoïde, si le bénéfice
attendu (réduction de la dose de corticoïdes) est supérieur aux risques
potentiels (ulcération du tube digestif).
Dans l’état actuel de
nos connaissances, aucune association entre deux traitements
biologiques (biothérapies) n’est actuellement conseillée, le risque
infectieux apparaissant trop grand. Par contre, certaines associations
de traitements de fond classiques ont montré leur efficacité et leur
bonne tolérance et l’utilisation d’un traitement de fond classique (et
en particulier le méthotrexate) avec un traitement biologique est
souvent très utile pour contrôler la maladie.
Quelles sont les interactions
médicamenteuses déconseillées ?
L’association
d’un antibiotique, le Bactrim®, avec le méthotrexate est déconseillée.
De façon générale, la prise d’un antibiotique ou d’un anti-hypertenseur
est susceptible d’interagir avec un traitement de la polyarthrite et
doit conduire à une surveillance clinique et biologique régulière.
L’efficacité
de certains traitements peut-être réduite s’ils ne sont pas pris
correctement. Dans le traitement de l’ostéoporose, il faut être
particulièrement vigilant pour éviter la prise de calcium concomitante
à celle des bisphosphonates. Cette recommandation est également valable
pour les eaux riches en calcium
(ex : Hépar, Contrex), qui peuvent réduire l’assimilation du
médicament.
D’après
l’article d’Aleth Perdriger « Les interactions
médicamenteuses » - Polyarthrite Infos N°69 –
décembre 2007
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UN OUTIL POUR EVITER LES
INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES : LE DOSSIER PHARMACEUTIQUE
Les
pharmacies, dans leur grande majorité, sont désormais aptes à ouvrir un
dossier et à en faire bénéficier l’ensemble de leurs clients. Le
dossier pharmaceutique est un outil destiné à sécuriser la délivrance
des médicaments et recense, pour chaque bénéficiaire de l’assurance
maladie qui le souhaite, tous les médicaments prescrits ou conseillés
par un pharmacien au cours des 4 derniers mois. Il comporte uniquement
l’identification, la quantité et la date de délivrance des médicaments.
Par contre, pour des raisons de confidentialité évidentes, le
prescripteur, le prix et la pharmacie de délivrance ne sont pas
indiqués.
Cet outil de lutte contre les interactions
médicamenteuses est informatisé, conduit et financé par l’Ordre des
pharmaciens. Bien entendu, l’ouverture d’un dossier pharmaceutique est
facultative et le patient peut en demander la suppression à tout moment
dans l’officine de son choix.
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Pour éviter les interactions médicamenteuses, quelques règles simples doivent être respectées :
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