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Newsletter AFPric N°15
Pour
la personne atteinte depuis peu de temps de polyarthrite rhumatoïde qui
cherche à s’informer sur les traitements spécifiques de cette maladie
et qui découvre que la chirurgie en fait partie, cela peut être un
choc. Et la question se pose inévitablement : devrais-je être
opéré un jour ou l’autre ?
La réponse sera évidemment toute
en nuances. La majorité des patients n’aura jamais recours à la
chirurgie, surtout aujourd’hui où les traitements contrôlent de mieux
en mieux l’évolution de la maladie et permettent de prévenir nombre de
déformations.
Cependant pour celui ou celle qui y sera
confronté(e), les interrogations demeurent et les questions, au niveau
personnel, sont parfois éloignées du raisonnement médical, logique,
rationnel, mais qui ne prend pas toujours en compte ce qu’il y a
d’irrationnel en nous et ce qui touche à notre être profond.
- Pourquoi
recourir à la
chirurgie ?
- Quelles
sont les principales
interventions ?
- Quand
se faire opérer ?
- Comment
choisir son chirurgien ?
- Quelles sont les interventions les plus fréquentes ?
POURQUOI RECOURIR À LA
CHIRURGIE ?
Dès le
diagnostic de polyarthrite rhumatoïde posé, un traitement de fond
conventionnel (comme le méthotrexate) est prescrit pour réduire ou
stopper l’activité de la maladie qui se manifeste par des poussées
inflammatoires. Le but de ce traitement est bien sûr de réduire la
douleur et la gêne ressenties mais aussi de prévenir les atteintes
irréversibles des articulations. Ces traitements de fond n’ont pas
toujours existés et n’ont pas été toujours totalement efficaces. Depuis
les années 2000, d’autres traitements, les biothérapies, sont venus
accroître les possibilités thérapeutiques pour arriver à un bon
contrôle de la maladie pour la grande majorité des patients.
Mais
si la maladie est ancienne, et/ou très active et/ou que les traitements
n’ont pas été suffisamment efficaces, certaines articulations peuvent
être trop abîmées, douloureuses, ne permettant plus certains
mouvements. C’est pourquoi la chirurgie fait partie intégrante du
traitement de la PR.
La chirurgie a deux
indications :
-
Favoriser la disparition du pannus synovial ; ce pannus
« malade » et qui prolifère peut entraîner des
lésions
irréversibles des cartilages et des tendons. Ces interventions précoces
aident à préserver les articulations.
- Rétablir
une fonction défaillante ou perdue, du fait de la maladie (rhumatisme
inflammatoire chronique et/ou arthrose), et supprimer la douleur. Dans
ce cas,
on agit lorsque le cartilage est abîmé et/ou l’articulation ne
joue plus son rôle.
On peut avoir recours soit au blocage de
l’articulation détruite et douloureuse,
soit à son remplacement par une
prothèse.
QUELLES
SONT LES PRINCIPALES INTERVENTIONS ?
Les solutions chirurgicales les plus courantes sont les synovectomies,
les arthrodèses et les arthroplasties.
La
synovectomie
consiste en l’ablation du pannus synovial (la membrane synoviale
« malade ») qui se trouve à l’intérieur de
l’articulation.
Pour éliminer
ce pannus, on peut soit ouvrir l’articulation, en
effectuant une intervention chirurgicale (on parle alors de
synovectomie chirurgicale), soit préférer une intervention plus limitée
sans ouvrir l’articulation, mais en s’aidant d’un arthroscope (tube
muni d’une optique adaptée) qui permet de pénétrer dans l’articulation
et d’enlever la synoviale anormale (on parle alors de synovectomie
arthroscopique).
L’arthrodèse
consiste à bloquer définitivement une articulation, de façon à ce
qu’elle ne soit plus source de douleurs et qu’elle soit stable. Après
l’arthrodèse,
la mobilité d’un membre, ou de la région de l’organisme
concernée par cette intervention, est limitée mais moins voire plus du
tout douloureuse. Les articulations les plus concernées par
l’arthrodèse sont la cheville et le poignet, mais d’autres
articulations peuvent être « bloquées » comme les
cervicales,
par exemple.
L’arthroplastie
est une intervention chirurgicale qui consiste à rétablir la mobilité
d’une articulation en créant un nouvel espace articulaire, permettant
la mise en place d’une prothèse articulaire ; ces prothèses
remplacent les articulations lésées et/ou douloureuses.
Une
prothèse est une articulation artificielle, composée de pièces
mécaniques synthétiques de la même forme que l’articulation. Elle rend,
dans la mesure du possible, les mêmes services qu’une articulation
naturelle (souplesse, stabilité, etc.).
A lire : l’histoire de l’orthopédie et des prothèses articulaires
QUAND SE
FAIRE OPÉRER ?
Deux
raisons principales incitent à proposer un traitement
chirurgical :
- Lorsque la douleur au niveau d’une articulation devient trop
importante ;
un acte chirurgical permet d’obtenir l’indolence (absence de douleur).
- Lorsqu’une fonction devient défaillante et limite sévèrement
l’autonomie.
L’indication
opératoire est rarement une urgence pour les patients atteints de
polyarthrite rhumatoïde, aussi la décision peut-elle être prise dans le
calme et
en se préparant au mieux.
Des éléments
objectifs et des éléments subjectifs guident le choix d’une décision
opératoire. Sur le plan objectif, le bilan radiologique donne des
informations précises sur l’altération de l’articulation, mais c’est
insuffisant.
L’élément principal est subjectif : c’est la
douleur ressentie par le patient, la gêne fonctionnelle et ses
conséquences sur la qualité de vie. C’est donc à chacun d’apprécier, en
fonction de son mode de vie, de ses aspirations, quel sera le meilleur
moment pour se faire opérer.
Cependant, pour certaines
interventions, il y a danger à trop les différer. C’est le cas des
atteintes du rachis cervical lorsqu’un risque neurologique est présent.
La
prudence est aussi de mise pour éviter des ruptures tendineuses sur les
mains. De plus, il ne faut pas oublier que, lorsque la décision
d’opérer est prise, il peut y avoir des délais d’attente assez longs.
Pour
éclairer cette décision un dialogue en toute confiance avec l’équipe
médicale est indispensable. Chaque intervention a un objectif précis
qu’il est important de bien comprendre pour savoir quels bénéfices sont
attendus et quels risques existent.
Par exemple, une arthrodèse de
la cheville ne rendra pas sa mobilité à l’articulation, au contraire
l’articulation sera bloquée définitivement. Le bénéfice attendu est la
suppression de la douleur et la préservation de la marche.
COMMENT CHOISIR SON CHIRURGIEN ?
Le
plus souvent, le rhumatologue est en mesure de vous conseiller sur le
choix d’un chirurgien. En tout état de cause, il faut choisir un
chirurgien spécialisé en chirurgie osseuse (chirurgie orthopédique) et
expérimenté en matière de polyarthrite rhumatoïde, cette maladie posant
des exigences particulières pour le chirurgien (la PR ne touche pas que
les os !). Les chirurgiens orthopédiques se spécialisent
souvent
sur une partie du corps (membres supérieurs ou inférieurs, rachis
cervical). L’établissement doit avoir une bonne équipe
médico-chirurgicale : anesthésistes réanimateurs,
kinésithérapeutes, ergothérapeutes, infirmières, etc.
S’il
vous est difficile d’apprécier le bien fondé d’une opération, vous
pouvez consulter, pour avis, un autre chirurgien ou en discuter avec
votre médecin traitant. Si vos questions ou vos appréhensions portent
sur l’équipe médico-chirurgicale, vous pouvez vous informer auprès
d’autres patients,
via l’AFPric,
par exemple.
Rappelez-vous
qu’aucune intervention n’est sans risques, comme toute activité
humaine. De plus la PR ou ses traitements augmentent légèrement ces
risques. Votre médecin doit vous en informer mais la litanie de toutes
les complications possibles ne doit pas vous décourager et vous faire
perdre de vue le bénéficie que vous retirerez de l’intervention.
Reconnaître ses peurs pour mieux les contrôler est peut-être la
première étape
à franchir.
Ainsi,
certaines appréhensions peuvent paraître futiles au regard de
l’enjeu : le geste chirurgical, bien qu’il soit là pour
soulager,
est d’abord une atteinte à l’intégrité physique. Accepter que le corps
porte les stigmates du bistouri est déjà un pas à franchir, une
première difficulté, gardée souvent secrète, mais qu’il faut apprendre
à partager avec ses proches, son conjoint. Mettre des mots sur cette
inquiétude est un pas vers la confiance.
De très grands progrès
ont été faits ces dernières années en chirurgie orthopédique grâce à
l’amélioration des techniques, des matériels et aussi de la formation
des médecins et des équipes médico-chirurgicales : sécurité
accrue
de l’anesthésie avec le passage obligatoire de tous les opérés en salle
de réveil, lutte contre les risques infectieux, etc.
Enfin, la prise en charge de la douleur est devenue une préoccupation
constante pour la majorité des équipes.
Pour vivre l’opération avec le moins de stress possible, le mieux est
de bien s’y préparer.
L’idéal
serait déjà de pouvoir choisir la période. On peut vouloir éviter la
chaleur de l’été si on doit porter un plâtre, ou choisir une période de
vacances scolaires pour des questions d’organisation ou encore choisir
une période où on pourra bénéficier de la présence d’un tiers si l’on
vit seul(e).
Il faut bien se renseigner sur les suites
opératoires, savoir s’il est préférable d’aller dans un centre de
rééducation (et dans ce cas le choisir) ou s’il est possible de rentrer
à la maison. Les suites opératoires sont très différentes s’il s’agit
de la hanche ou du genou, par exemple. Visualiser les difficultés que
l’on pourra rencontrer du fait d’un bras, d’une épaule ou d’une jambe
immobilisés. Prévoir les aides nécessaires (la famille, une aide
ménagère, le kinésithérapeute et l’infirmière qui se déplacent à
domicile, etc.).
Ne pas hésiter à contacter d’autres patients,
par le biais de l’association et de ses délégations ;
rencontrer
d’autres personnes qui ont bénéficié des mêmes interventions vous
aidera à envisager l’avenir plus sereinement.
QUELLES SONT LES INTERVENTIONS LES PLUS
FRÉQUENTES ?
Les synovectomies et les arthroplasties sont les interventions les plus employées ; voici, pour les principales articulations, les gestes chirurgicaux qui peuvent vous être proposés.
Epaule
L’arthroplastie
constitue actuellement le traitement de choix des lésions de cette
articulation ; elle donne, dans l’ensemble de très bons
résultats
lorsqu’elle est réalisée à un stade précoce.
Coude
La chirurgie du coude comprend les synovectomies et
le remplacement de l’articulation par une prothèse totale.
Poignet et Main
La
ténosynovectomie consiste à ôter la synoviale autour du
tendon ;
cette intervention est pratiquée en cas de ténosynovite, (c'est-à-dire
d’inflammation
du tendon et de sa gaine synoviale, risquant
d’entraîner la rupture du tendon). L’ablation de la synoviale malade va
faciliter le glissement des tendons, surtout dans les zones rétrécies
du poignet et des doigts, où les tendons coulissent dans d’étroits
canaux ostéofibreux.
Les
synovectomies du poignet avec résection de la tête cubitale et les
synovectomies des articulations des doigts sont également utilisées.
Parfois, des gestes de stabilisation à type d’arthrodèse partielle ou
complète du poignet sont nécessaires.
L’arthrodèse de
l’articulation du pouce (celle qui unit le pouce au carpe, c'est-à-dire
les os situés sous la paume de la main) est une intervention simple qui
donne d’excellents résultats permettant une prise de force de bonne
qualité.
Pour
plus d’information sur l’anatomie et la chirurgie de la main, consultez
le site du Centre de Chirurgie de la main et du membre supérieur.
Genou
Les prothèses totales de genou ont fait des progrès considérables.
Elles sont de plus en plus capables de reproduire une cinétique proche
de l’articulation normale. Ainsi, elles représentent une bonne
indication dans les destructions articulaires des genoux rhumatoïdes.
Elles obéissent aux mêmes précautions que les prothèses de hanche. En
l’absence de destruction chez une personne jeune, la synovectomie peut
s’avérer efficace pendant de nombreuses années ; son caractère
enraidissant nécessite cependant une rééducation prolongée.
Pour plus d'informations, consultez le document « Prothèse de genou »
Cheville et pied
La
chirurgie de l’avant-pied est représentée essentiellement par
l’arthrodèse mététarso-phalangienne du gros orteil (l’articulation qui
unit le pouce au tarse) associée à la résection des têtes
métatarsiennes des autres orteils. Ce traitement est souvent
prioritaire en raison des difficultés de chaussage et des risques
infectieux potentiels liés aux déformations.
En matière de
prothèse de cheville, l’évolution s’est faite ces dernières années vers
les prothèses dites de 3ème génération. Ces
prothèses ont un recul
encore faible mais semblent donner des résultats très encourageants.
Pour conclure, si la chirurgie n’est jamais envisagée de gaité de cœur elle est très utile quand les traitements ne sont plus suffisants pour réduire la douleur ou récupérer la fonction d’une articulation. Elle permet de préserver l’autonomie et la qualité de vie. Enfin, les progrès dans la prise en charge de la PR, de ces dernières années permettent d’envisager un avenir plus serein comme le montre l’étude ci-après :
« Le
bénéfice des nouveaux traitements : un moindre recours à la
chirurgie dans les rhumatismes inflammatoires chroniques »
Une
étude norvégienne conduite entre 1994 et 2004 a permis de mettre en
évidence une diminution du recours à la chirurgie chez les personnes
atteintes de rhumatismes inflammatoires chroniques (Ric). Cette étude
repose sur le registre spécifique des prothèses totales (Norwegien
Arthroplasty Register) et a comparé le nombre d’interventions chez des
patients arthrosiques et chez les patients atteints de Ric
(polyarthritiques pour 86 % d’entre eux). La baisse du recours à la
chirurgie dans les Ric concerne les deux sexes, et notamment la
chirurgie du poignet, de la hanche, de
l’épaule et du coude (et non de genoux).
La décision d’une intervention chirurgicale devrait toujours découler d’une concertation entre le patient, le rhumatologue et le chirurgien. Les bénéfices attendus, les suites opératoires et les éventuels risques doivent pouvoir être discutés et au final, la décision doit toujours revenir au patient.
