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Newsletter AFPric N°16

La fatigue est une plainte fréquente des personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde ; elle a de nombreuses causes, de multiples mécanismes, et nous avons tous une façon particulière de la ressentir, de la décrire et de la gérer.
Une chose est sûre, un traitement bien conduit et efficace, qui diminue l’activité de la maladie, diminue dans les mêmes proportions la fatigue qui l’accompagne. Une relation physiologique existe donc entre polyarthrite rhumatoïde et fatigue, mais il existe d’autres sources de fatigue, parfois moins évidentes : une anémie, un « ras le bol », un manque d’activité physique – paradoxalement –, une dépression,…


Pourquoi la polyarthrite fatigue ?

Comme beaucoup de maladies inflammatoires, la polyarthrite rhumatoïde provoque des manifestations d’ordre général plus ou moins marquées, dues à certaines modifications physiologiques. Des cellules du système immunitaire anormalement activées au sein des articulations vont libérer des protéines localement mais aussi dans la circulation sanguine générale ; ces protéines pro-inflammatoires et inflammatoires sont responsables d’un certain nombre de symptômes dont la fatigue, mais également l’élévation de la température corporelle qui accompagne parfois les poussées de polyarthrite.
L’inflammation chronique est donc une source de fatigue.

Par ailleurs, la polyarthrite rhumatoïde est une maladie douloureuse, qui évolue par poussées d’intensité, de fréquence et de durée variables. Ces douleurs, parfois nocturnes, perturbent le sommeil qui se modifie et n’est plus suffisamment réparateur.

Enfin, la fatigue peut être la manifestation clinique d’une anémie, d’un malaise, d’une incompréhension de la part de l’entourage,… d’où l’importance de bien situer chaque symptôme dans le contexte global de la personne.

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Un traitement efficace, en réduisant l’inflammation
et la douleur, permet de réduire la fatigue

On conseille aujourd’hui de débuter un traitement de fond le plus précocement possible, si possible dès le diagnostic de la maladie. On sait que c’est à ce moment-là, au tout début, que le traitement aura le plus de chance d’être efficace.
Le but de ces traitements est d’obtenir une rémission (et non une guérison), de contrôler la douleur et l’inflammation, de protéger les articulations et de préserver la qualité de vie.
La rémission est obtenue si les douleurs disparaissent, si les gonflements articulaires ont cessé, si l’inflammation a disparu et si les signes de destruction radiologique se sont stabilisés. Le médecin prend en compte également la diminution de la fatigue, la reprise des activités professionnelles pour considérer que la rémission est obtenue.
En effet, les résultats de la prise de sang peuvent être bons, mais pas les clichés radiologiques ; ou alors le patient n’a plus de gonflements, mais se sent toujours fatigué et ne peut plus mener une vie sociale et professionnelle satisfaisante.

afp puceVoir la boîte à outils « Qu’est-ce qu’un traitement efficace ? »

Un traitement efficace, en réduisant l’inflammation chronique, doit aussi réduire la fatigue qui l’accompagne ; un traitement efficace, en diminuant les douleurs, notamment nocturnes, doit vous permettre de retrouver un sommeil réparateur.

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L’anémie des maladies chroniques

Une anémie se produit lorsque le sang ne contient pas suffisamment de globules rouges sains. Le rôle principal des globules rouges est de véhiculer l’oxygène jusqu’à toutes les cellules de notre corps, via la circulation sanguine. En cas d’anémie, notre corps manque d’oxygène ; les principaux symptômes sont la fatigue, le manque d’énergie, un essoufflement rapide à l’exercice.

La plupart des anémies sont davantage un symptôme qu’une maladie et elles peuvent résulter de divers troubles de santé, dont une maladie chronique comme la polyarthrite rhumatoïde.

L’anémie des maladies chroniques est, comme son nom l’indique, la conséquence d’une maladie chronique. Cette forme d’anémie occupe le deuxième rang en importance, derrière l’anémie ferriprive. L’anémie des maladies chroniques peut passer inaperçue et ne pas être traitée, car l’attention se concentre habituellement sur la maladie responsable de l’anémie.

Bien que la cause exacte de l’anémie des maladies chroniques demeure inconnue, elle est liée aux effets des maladies chroniques sur les globules rouges. En effet, ces maladies provoquent un certain nombre de changements au niveau des globules rouges, notamment un raccourcissement de leur durée de vie, un ralentissement de la production de nouveaux globules rouges dans la moelle osseuse et une « rétention » du fer qui ne peut donc pas être utilisé pour produire de nouveaux globules rouges. En temps normal, l’organisme recycle le fer qui se trouve dans les « vieux » globules rouges et s’en sert pour produire de nouveaux globules. Dans l’anémie des maladies chroniques, l’organisme ne recycle pas le fer aussi facilement de sorte qu’il est retenu dans les vieux globules rouges.

Pour diagnostiquer une telle anémie, votre médecin peut prescrire une prise de sang permettant de doser les éléments suivants :

-    Hémoglobine
-    Réticulocytes
-    Ferritine sérique
-    Fer sérique (ou fer en libre circulation dans le plasma sanguin)
-    Capacité totale de fixation du fer

Un faible taux de fer sérique constitue le principal indice de la présence d’une anémie des maladies chroniques, et le plus important. En présence d’inflammation, il y a une augmentation de la concentration sanguine de certaines protéines plasmatiques. La concentration accrue de ces protéines mène habituellement à une accélération de la vitesse de sédimentation, évaluée au moyen d’une analyse sanguine.

Notez aussi que le Méthotrexate peut avoir comme effet indésirable une diminution de la quantité de certaines cellules sanguines, dont les globules rouges, ce qui entraîne également une anémie.

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L’activité physique

De nombreux travaux mettent en évidence que la fatigue est importante dans la polyarthrite rhumatoïde et qu’elle a des conséquences sur la vie des patients.
Une étude anglaise a cherché à identifier des critères permettant de mesurer l’intensité de la fatigue dans la polyarthrite. D’autres études montrent une corrélation entre la fatigue, l’activité de la maladie, la gêne fonctionnelle et les facteurs psycho-sociaux.

Pour tenter d’agir sur ce symptôme important (et ses répercussions) dans la polyarthrite rhumatoïde, des équipes ont travaillé notamment sur la pratique régulière d’une activité physique. Les résultats sont positifs et parmi les améliorations, on peut citer :

-    la diminution significative de la fatigue ;
-    l’amélioration du score HAQ (échelle de mesure des capacités fonctionnelles) ;
-    la réduction ou arrêt des anti-inflammatoires et des corticoïdes ;
-    l’amélioration de la préhension et l’augmentation de la force musculaire ;
-    l’amélioration significative des composantes de l’échelle de dépression, d’anxiété et de stress.

La conclusion de ces études est qu’outre les bienfaits de l’activité physique sur l’évolution de notre santé démontrés pour tous (capacité respiratoire, système cardio-vasculaire, densité osseuse, etc.), elle est également efficace sur les symptômes spécifiques de la PR.

Comment adapter son activité physique à la PR ?

L’activité physique est donc bénéfique puisqu’elle préserve la souplesse et la force musculaire, prévient et réduit la fatigue, mais permet également au niveau physiologique de « nourrir » plus efficacement les cellules qui constituent les os et le cartilage.

Cependant, lorsqu’on souffre de PR et/ou d’arthrose, certains mouvements sont rendus difficiles, voire douloureux. Comment savoir si l’on ne sollicite pas trop durement ses articulations en pratiquant une activité physique ?

Pendant les périodes de poussées inflammatoires, il est préférable d’épargner les articulations touchées : elles sont en effet particulièrement vulnérables à ce moment-là. Il faut alors éviter de les faire travailler durant la journée et parfois les immobiliser en bonne position pendant la nuit.
Cela ne contre-indique pas la pratique d’un sport en général : par exemple, on peut continuer à marcher si l’on a mal aux épaules et aux poignets.

En dehors des périodes de poussées inflammatoires, deux cas de figure peuvent se présenter :

- Vous souhaitez démarrer une activité physique car vous n’en pratiquiez pas jusqu’à présent. Tout d’abord, prenez contact avec votre médecin (traitant et/ou rhumatologue) pour effectuer un bilan. Vous avez peut-être besoin d’évaluer vos capacités cardio-vasculaires avant de reprendre une activité physique et votre médecin peut vous aider à établir un programme d’entraînement adapté (fréquence cardiaque à ne pas dépasser, temps et types d’exercices,…).
Il en va de même pour vos articulations : certaines sont peut-être juste « rouillées » par le manque d’exercice et la mobilisation leur rendra une relative souplesse, ce n’est pas forcément le cas si vous avez des érosions ou des prothèses : les exercices conseillés ne seront donc pas les mêmes.

- Vous pratiquiez jusqu’à présent une activité physique et votre PR vient de se déclarer. Il ne faut bien sûr pas stopper votre activité physique, mais l’adapter pour diminuer les contraintes sur les articulations éventuellement fragilisées par la maladie ou douloureuses. Cela peut passer par des séances plus courtes, plus espacées dans le temps, ou bien parfois par un changement de sport car votre activité précédente devient incompatible avec votre polyarthrite (car trop « violente » pour vos articulations). Cependant, avant de prendre cette décision, attendez d’avoir un traitement de fond efficace qui aura suffisamment stabilisé votre polyarthrite. Les douleurs liées à l’inflammation doivent régresser avec le traitement et vous permettre de solliciter normalement vos articulations (pas forcément « comme avant » mais au moins pour les activités quotidiennes).

Quelles sont les activités physiques les moins « à risque » ?
Bien sûr, les activités le plus souvent conseillées sont la marche, la natation et le vélo car elles se pratiquent facilement et sollicitent « en douceur » les articulations. Ce sont également des activités d’endurance qui, sur le long terme, améliorent l’état cardio-vasculaire. Mais de nombreux autres sports sont possibles.
Il serait plus simple de citer les sports les plus « traumatisants » pour les articulations et qui seront donc à pratiquer avec précaution : le jogging, les sports de balle sauf le golf, les sauts, le step, l’haltérophilie, les lancés, l’équitation, le vélo tout terrain. Cette liste est bien sûr à adapter en fonction de chacun : pourquoi ne pas faire du jogging si vous ne souffrez pas des genoux ? A l’inverse, le golf serait plutôt contre-indiqué si vos mouvements d’épaules sont douloureux et limités.

afp puceVoir la boîte à outils « Exercices d’entraînement quotidien »

Même si ces exercices peuvent vous sembler simples et sans intérêt, persévérez et vous constaterez rapidement leurs avantages : ils permettent déjà de se remettre en douceur à l’activité physique, en « dérouillant » un peu le corps et les articulations, et vous redonne aussi peu à peu le goût de l’effort et de l’activité.

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Fatigue et déprime

Au terme d’une journée passée à déménager des cartons, ou bien après une séance de sport, la sensation de fatigue physique (ce que l’on appelle « bonne fatigue ») est provoquée par différents facteurs : une perte d’eau et d’électrolytes, une baisse du pH sanguin, de petites lésions des fibres musculaires… Dans ce cas, une bonne nuit de sommeil permet de réparer nos muscles altérés par l’effort. Pendant le sommeil lent et profond, nous sécrétons des hormones de croissance, lesquelles favorisent la synthèse des protéines et accélèrent le renouvellement cellulaire, donc la réparation des lésions musculaires.
Mais ce procédé simple et naturel n’est d’aucune utilité en cas de fatigue nerveuse ou psychique ; l’énergie continue de manquer, on constate une baisse de la concentration, une modification de l’humeur. Une déprime passagère ou une dépression déjà installée peuvent en être à l’origine.
Dans la relation étroite entre fatigue et sommeil, la composante psychologique est vraiment très importante ; lorsqu’on est amené à réduire son temps de sommeil parce qu’on est très impliqué dans une activité prenante, valorisante, motivante, la fatigue ne se fait pas beaucoup sentir. Mais si l’on a un sommeil fractionné, amputé, parce qu’on se trouve dans une situation pénible, pesante, stressante, avec des obligations ou des échéances difficiles à maîtriser, porteuses d’angoisse, la fatigue est beaucoup plus intense.

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Quelles solutions à la fatigue « psychique » ?

Une bonne hygiène de vie est le premier garant d’un repos salvateur. Equilibrez vos repas et limitez les excitants : alcool, tabac et café.
Attention à la cortisone qui, à dose moyenne ou forte, peut provoquer une excitation et des difficultés d’endormissement. N’hésitez pas à revoir les doses ou leur fractionnement avec votre médecin pour trouver le juste équilibre entre l’effet anti-inflammatoire, et l’effet « excitant » de ce produit.

Adoptez sans complexe la petite sieste après le déjeuner : le repos pendant la digestion favorise la transformation des aliments en énergie et réduit le stress – qui chute pendant le sommeil. Il faut au moins un quart d’heure de sommeil pour se reposer mais 3 minutes suffisent pour se décontracter.

D’autres méthodes ont fait leurs preuves : la sophrologie, la respiration ou la relaxation s’avèrent souvent très efficaces. Contrairement aux médicaments, la relaxation permet de puiser dans ses propres « outils » de guérison ; en effet, en aidant à faire face au stress qui sous-tend le malaise, la relaxation offre une vraie libération et non pas un endormissement des symptômes.

Enfin, parlez-en à votre médecin, qui fera la distinction entre déprime (passagère, saisonnière) et une vraie dépression, une maladie réelle qui doit être traitée et soignée en tant que telle.

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Pour aller un peu plus loin : ce que l’on sait des mécanismes
de la fatigue

Les mécanismes de la fatigue ne sont pas encore clairement compris, ce qui explique les difficultés de son traitement. La simplification consiste à séparer la fatigue périphérique (comme la fatigue musculaire) de la fatigue centrale (dysfonctionnement du système nerveux central). Certaines régions du cerveau (lobe frontal, thalamus, hypophyse, ganglion basal) ont probablement un rôle capital dans la modulation de la fatigue. L’activité de ces régions est contrôlée par des neurotransmetteurs (comme la sérotonine - médiateur chimique - impliquée aussi dans la régulation du sommeil, de l’appétit et de l’humeur) et des cytokines pro-inflammatoires (protéines qui sont des médiateurs entre les cellules immunes et les cellules cérébrales) qui stimulent aussi l’axe hypothalamo-hypophysaire.
La composante neurobiologique est probable même si l’on manque de marqueurs biologiques pour la mettre en évidence. Des anomalies de l’imagerie cérébrale fonctionnelle confortent le syndrome fatigue d’un complément objectif permettant de concevoir, sans plus de précision dans l’immédiat, les régions du système nerveux central à l’origine de la fatigue mais aussi d’un certain nombre d’éléments associés : anomalies de la perception douloureuse, troubles du sommeil, troubles cognitifs, anxiété, dépression.

En effet, la fatigue peut être initiée par des facteurs différents de ceux qui la perpétuent ou l’exacerbent. Les maladies physiques peuvent être à l’origine de symptômes initiaux de fatigue dus à des mécanismes biologiques spécifiques, le symptôme fatigue pouvant être exacerbé par des facteurs secondaires comme le déconditionnement à l’effort, la douleur, les troubles du sommeil et la dépression. Cette association de symptômes à la sensation de fatigue conduit à un « syndrome » fatigue non spécifique, évalué dans les études scientifiques sur la fatigue. L’utilisation d’une mesure large et subjective (échelles de fatigue) est probablement la raison majeure expliquant pourquoi l’activité de la maladie n’est pas corrélée aux mesures objectives et comportementales de la fatigue (DeLuca, 2005).

L’ouvrage de Jean-Louis Chrétien (De la fatigue, éditions de Minuit, Paris, 1996), abordant le concept de « Fatigue » sous l’angle philosophique, a eu le grand mérite de pousser le corps médical à s’interroger sur cette notion de fatigue et de comprendre ce silence médical sur un symptôme dont les conséquences sont pourtant reconnues en terme de réduction des performances ou des activités, d’arrêts de travail et de grandes perturbations de la qualité de vie.
Extrait de l’article de Gérard CHALES « Que sait-on de la fatigue ? »

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Dans la polyarthrite rhumatoïde, la fatigue est secondaire à l’état d’inflammation chronique qui caractérise la maladie ; elle est également exacerbée par des facteurs secondaires comme la douleur, les troubles du sommeil et la dépression. Mais à chaque cause, il peut exister une solution : un traitement de fond efficace représente la première de ces solutions, à vous de lui associer une bonne hygiène de vie (alimentation, activité physique, sommeil,…) et de la détermination : à long terme, on sait que les patients persévérants conservent une meilleure forme que ceux qui baissent les bras.
N’hésitez pas à vous faire aider si vous en ressentez le besoin, et parlez toujours à votre médecin de la fatigue que vous ressentez. Mieux comprise aujourd’hui, la fatigue est donc mieux entendue et mieux traitée.

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