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Je
vérifie mes connaissances
sur la douleur et sa prise en charge
Le
professionnel du mois
:
La
psychologue
Entretien avec Martine Shindo,
psychologue à l’hôpital Saint Louis
Ma
boîte à
outils
Recommandations
générales
concernant les antalgiques
Ce
que je dois retenir
Le
questionnaire douleur
du service rhumatologie de
l’hôpital Saint Antoine, pour
vous aider à décrire votre douleur
La
brochure
« Vous avez mal » de
l’institut UPSA de la douleur
Site
Internet favoris
Laboratoires
Grünenthal,
programme PAIN
(Programme Antalgie InterNational)
Institut Upsa
de la douleur
Liste
des centres antidouleur
Guide
de l’automédication (Afssaps)
Lectures
utiles
Cycle
de conférences sur la douleur de la cité des
sciences et
de l’industrie (octobre – novembre 2003),
à
écouter en ligne ou à
télécharger
Recommandations
de la HAS concernant le syndrome douloureux chronique
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N°8
La
douleur est un phénomène en soi dans la
polyarthrite
rhumatoïde, à la fois indice dans le diagnostic,
dans
l’évolution de la maladie, mais aussi parfois
présente au long cours, accompagnant les actes de la vie
quotidienne. Elle est différente d’une personne
à
l’autre et elle ne se mesure pas objectivement. On ne choisit
pas
la façon dont on ressent la douleur, elle dépend
aussi de
l’histoire personnelle de chacun.
Les traitements de la douleur peuvent prendre deux voies : la
thérapie médicamenteuse et/ou la
thérapie non
médicamenteuse, qui se complètent l’une
l’autre. Le choix du traitement dépend de
multiples
facteurs : l’investigation de la douleur mais
également l’expérience
antérieure du patient.
Aujourd’hui, la douleur est mieux prise en compte et il
existe
différentes façon de la traiter. Cette newsletter
fait le
point sur l’origine de la douleur dans la PR et sur les
différents moyens de la prendre en charge.
- Pourquoi la polyarthrite fait souffrir ?
- Les méthodes
médicamenteuses pour traiter la douleur
- Le retrait du Di-antalvic
- Les méthodes non
médicamenteuses
Pourquoi la polyarthrite fait
souffrir ?
Plusieurs
mécanismes en jeu dans la polyarthrite occasionnent
différents types de douleur. On distingue :
- Les douleurs
inflammatoires :
dues à la synovite, elles sont la marque de la maladie,
surtout
au début de son évolution. Elles ont pour
particularité d’apparaître au repos,
notamment en
fin de nuit, et de diminuer avec la mobilisation qui fait
céder
aussi la raideur matinale. Leur intensité est variable mais
elles peuvent être assez aiguës et
empêcher tout
mouvement y compris la simple prise d’un
médicament
antidouleur.
Réveillant parfois plusieurs fois le malade, elles
entraînent de l’insomnie et de la fatigue. Elles
s’accompagnent de signes que le malade sait
remarquer : le
gonflement et parfois la rougeur des articulations superficielles
(mains, poignets, genoux, chevilles, pieds). Elles évoluent
de
façon continue ou par poussées souvent sans cause
apparente.
- Les douleurs
mécaniques :
elles apparaissent au contraire à l’effort et
à
l’appui sur les articulations portantes (hanches, genoux,
pieds)
et disparaissent après un certain temps de repos. Elles
traduisent une altération du cartilage et des os des
articulations concernées par la synovite
rhumatoïde, ce qui
les apparente aux douleurs des arthroses. Elles s’observent
donc
après un certain temps d’évolution de
la PR et
alors que l’inflammation peut avoir disparu. Les
articulations
douloureuses peuvent être gonflées mais elles sont
froides, sans rougeur et on peut entendre des craquements lors des
mouvements. Ces douleurs peuvent être localisées
sur un
côté des genoux du fait d’un trouble
statique en
varus ou en valgus, ou à l’avant-pied du fait
d’un
avant-pied plat ou arrondi ou au milieu du pied à cause
d’un affaissement de la voûte plantaire.
- Les douleurs
d’horaire mixte
sont à la fois diurnes et nocturnes, traduisant la
persistance
d’une inflammation et la constitution de lésions
du
cartilage et des os au sein d’une même
articulation. Elles
s’observent aussi dans les lésions des gaines
tendineuses
qui associent une inflammation de la gaine (tenosynovite) et des
lésions des tendons qui rendent douloureux les mouvements
concernés par ces tendons.
Extrait
de
l’article « Pourquoi la polyarthrite
rhumatoïde
fait souffrir ? » du Pr Paul Le Goff,
publié
dans le Supplément à la revue Polyarthrite Infos
N°63
de juin 2006 consacré à la douleur.
Voir
la brochure « Vous avez mal » de
l’institut UPSA de la douleur
Les
méthodes médicamenteuses pour traiter la douleur
Les antalgiques
Les médicaments anti-douleur – ou antalgiques
– les
plus utilisés dans la polyarthrite rhumatoïde ont
pour
principe actif le paracétamol, seul ou associé
à
un opioïde faible (codéine ou
dextropropoxyphène),
c'est-à-dire un médicament qui agit sur les
mêmes
centres nerveux que la morphine, mais sans en présenter les
dangers.
Ces médicaments sont par excellence ceux dont
l’usage doit
être laissé au libre arbitre du patient. Leur
action
thérapeutique se limite en effet à
l’atténuation ou à la suppression de la
douleur.
Ils n’exercent aucune influence sur l’inflammation
clinique
ni biologique, ni sur les lésions constatables (gonflement,
raideur, déformations) que cause la maladie. Leur indication
générale et la dose à laquelle on les
utilise
dépendent donc avant tout du besoin qu’en exprime
le
patient. En outre leurs effets secondaires sont parfaitement connus,
bénins et repérables, et leur action est rapide,
moins de
30 minutes après l’ingestion. Le
rôle du
médecin est de proposer le médicament qui lui
parait le
plus opportun au regard du rapport efficacité/risque, et de
préciser les doses raisonnables en fixant notamment la dose
à ne pas dépasser dans une seule
journée, et
l’espacement minimal à observer entre deux prises
du
médicament. Dans le respect de ces limites, le patient a
toute
la liberté pour l’emploi du médicament
prescrit,
c'est-à-dire qu’il peut le prendre au moment
où il
en éprouve le besoin, ou quand en fonction de son
expérience il sait qu’il va en avoir besoin. Si,
du fait
des circonstances ou de l’effet très favorable
d’un
médicament de fond, il lui parait possible de
réduire la
dose quotidienne du médicament anti-douleur ou
même de ne
plus le prendre, il a la liberté de le faire sans en
demander
l’autorisation : il n’y a pas à
craindre de
rebond après la suppression d’un antalgique et
l’évolution de la maladie n’en est pas
affectée.
Deux remarques importantes :
1) liberté d’utilisation ne signifie pas
liberté de
choix du médicament ; il est recommandé
de ne pas
changer d’antalgique (pour un médicament dont le
ou les
principes actifs seraient différents) sans l’avis
du
médecin ;
2) les commentaires qui précèdent ne
s’appliquent pas
- à la morphine et ses dérivés (peu
utilisés dans la polyarthrite).
- au tramadol, médicament intermédiaire dont le
malade ne
peut gérer l’emploi qu’en
étroite
concertation avec son médecin.
- à l’aspirine, excellent antalgique, mais qui
appartient
aux anti-inflammatoires non stéroïdiens et doit
être
utilisé suivant leurs règles.
Classification
des antalgiques :
L’OMS a établi un classement en 3 paliers, en
fonction de la puissance du médicament :
Les antalgiques de niveau I, ou antalgiques non
opioïdes ;
ils sont utilisés pour traiter les douleurs
d’intensité légère. Les
principaux sont le
paracétamol, l’aspirine et les anti-inflammatoires
non
stéroïdiens. Les principaux effets secondaires de
ces deux
derniers antalgiques sont les troubles digestifs.
Les antalgiques de niveau I sont à privilégier,
en veillant à respecter les doses journalières.
Les antalgiques de niveau II ou les opioïdes
faibles ; ils
sont utilisés pour traiter les douleurs
modérées
à intenses. Ils sont le plus souvent associés
à un
antalgique de niveau I, en général du
paracétamol.
Leurs effets secondaires sont en général
modérés (somnolence, constipation,
nausées,
vertiges). Il s’agit du dextropropoxyphène, de la
codéine, du tramadol et de la poudre d’opium.
Les antalgiques de niveau III, ou opioïdes forts,
utilisés
pour traiter les douleurs intenses à
sévères qui
n’ont pas été soulagées par
les
médicaments des paliers précédents. Il
s’agit principalement de la morphine, sous forme injectable,
en
patch ou sous forme orale. Les effets secondaires sont nombreux mais le
plus souvent modérés (somnolence, constipation,
nausées…). Le risque de dépendance
physique et
psychique est considéré comme très
faible.
L’effet antalgique des antidépresseurs,
antiépileptiques et anxiolytiques :
Ces médicaments sont utilisés depuis plusieurs
années dans le traitement de certaines douleurs chroniques.
Ils
ont trouvé une place de choix dans le traitement des
douleurs
neuropathiques, mais ils peuvent également être
utilisés dans les autres types de douleurs chroniques.
Suivant
l’avis émis par l’Agence
Européenne
d’Évaluation des Médicaments (EMEA),
les
autorités sanitaires françaises ont
annoncé le 25
juin dernier le retrait progressif des médicaments contenant
du
dextropropoxyphène (DXP), comme le Di-antalvic®. En
effet,
l’EMEA estime que le risque de surdosage mortelle
dépasse
les bénéfices des médicaments
contenant du DXP et
qu’il n’est pas prouvé que
l’association
DXP/Paracétamol soit plus efficace que les autres
médicaments antidouleur, faute d’études
solides.
Le DXP est un opiacé dont le risque principal est
l’intoxication par surdose ; en effet ce produit
s’élimine plus lentement de l’organisme
que les
autres antalgiques, au risque de s’accumuler avec la prise de
plusieurs cachets au cours de la journée.
Les cas d’intoxication volontaires ou accidentelles ont
amené certains pays à restreindre la prescription
de
l’association DXP/Paracétamol puis à la
retirer
progressivement du marché : ce fut le cas de la
Suisse en
2003, de la Grande-Bretagne en 2004 et de la Suède en 2005.
En
France, l’AFSSAPS continue de considérer que la
prescription du Di-Antalvic et son conditionnement limitaient le risque
de surdosage volontaire et que le nombre de décès
relevé était faible, mais elle a
été
obligée de suivre la décision de la Commission
Européenne.
Cette décision ne fait bien sûr pas
l’unanimité auprès des patient, dont
certains
s’organisent déjà pour faire entendre
leur voix et
maintenir la prescription possible de ce médicament.
Vous pouvez signer une pétition en ligne à
l’adresse suivante (jusqu’au 10 janvier 2010)
Lien
vers la pétition
Quels antalgiques
remplaceront le Di-antalvic ?
Pour y répondre, l'Afssaps met en place un "groupe d'experts
chargé d'émettre de nouvelles recommandations sur
la
douleur". De leur côté, les médecins
sont
invités à ne plus prescrire cette association
à de
nouveaux patients et à "envisager les alternatives
thérapeutiques les plus adaptées aux patients
actuellement traités par cette association".
Le retrait n'étant pas immédiat, vous pouvez bien
sûr continuer à prendre votre traitement en cours
et, lors
du renouvellement ou d'une prochaine consultation, discuter avec votre
médecin de la manière dont votre prise en charge
va
évoluer.
Comme le montre la position embarrassée de l'Afssaps
(opposée à l'interdiction mais qui va mettre en
œuvre cette décision européenne), il
est parfois
difficile de concilier des vérités scientifiques
à
la réalité des pratiques. Néanmoins le
corps
médical dispose d'autres médicaments pour vous
aider
à moins souffrir. Les nouvelles recommandations
(paracétamol seul, autres combinaisons…)
devraient
rapidement clarifier les alternatives thérapeutiques.
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Les méthodes non médicamenteuses
Par
méthode non médicamenteuse, on définit
tout ce qui
n’est pas prise de médicaments et qui peut aider
à
soulager ou simplement mieux gérer la douleur.
On peut donc y inclure des techniques reconnues et couramment
pratiquées (kinésithérapie,
podologie), des
techniques plus empiriques dont l’efficacité est
constatée (mais pas forcément
expliquée) par de
nombreux patients (acupuncture, relaxation, hypnose, cures
thermales,…) et des méthodes moins connues, pour
certaines coûteuses, et dont
l’efficacité reste
toujours à démontrer (homéopathie,
champs
magnétiques, aromathérapie,…).
Les méthodes
douces
Principalement mises en œuvre par un
kinésithérapeute, ces méthodes
apportent
détente et soulagement en dehors des périodes de
poussées inflammatoires. Les techniques sont nombreuses,
parmi
lesquelles on peut citer les attelles (permettant de soutenir ou de
corriger la position d’une articulation), la
physiothérapie (les applications de chaud, de froid, de
courant
électrique), les massages utiles pour lever une contracture
musculaire, l’hydrothérapie et enfin les exercices
musculaires qui peuvent soulager lorsqu’ils sont bien
menés et qu’ils ne contrarient pas les
articulations
atteintes.
L’acupuncture
L’acupuncture peut être un complément
aux
thérapeutiques classiques chez les patients
polyarthritiques ; cette technique pourra exercer son action
aussi
bien sur la douleur, que sur les troubles annexes engendrés
par
le syndrome douloureux classique.
L’hypnose
L’hypnose est une technique qui peut
s’avérer
efficace en complément des médicaments. Elle aide
à trouver des solutions à de nombreuses douleurs
et
contribue parfois à voir la maladie sous un autre angle, en
redonnant du contrôle là où il avait
été perdu et en rétablissant du
lâcher-prise
là où il avait été
oublié.
Les cures thermales
L’efficacité thérapeutique des cures
thermales
reste à prouver, notamment pour les rhumatismes
inflammatoires
chroniques. Le développement de la
rééducation et
des actions d’éducation dans les
établissements
thermaux peut cependant présenter un
intérêt
certain pour les patients, qui sont alors dans des conditions
privilégiées pour prendre soins d’eux
et plus
réceptifs aux messages d’éducation.
La
relaxation
Toutes les techniques de relaxation visent à limiter les
conséquences néfastes de la douleur sur
l’organisme.
La sophrologie est une technique de relaxation : elle allie
des
techniques orientales de méditation, du yoga et de la
relaxation
occidentale. Elle vise à détourner
l’attention du
patient, en suggérant par exemple le remplacement de la
douleur
par une sensation plus agréable (engourdissement). Elle peut
ainsi aider le patient à contrôler le
désagrément et l’intensité
de sa douleur,
mais aussi à diminuer sa peur de la douleur.
Il existe d’autres techniques permettant de se
relaxer :
massages, détente musculaire, méditation, qui
peuvent se
pratiquer seul ou en groupe.
L’activité
physique
En permettant de conserver ses articulations souples et
mobiles et
d’améliorer son tonus musculaire,
l’activité
physique évite les douleurs liées à
l’immobilisation.
Pour
plus d’informations, reportez-vous à la newsletter
N°7 sur l’activité physique
Cette
liste n’est pas exhaustive et il existe d’autres
techniques
permettant de soulager la douleur au quotidien (l’application
de
froid, le shiatsu,…) ; c’est à
chacun de
trouver la méthode qui lui convient, sachant que toutes
n’ont pas fait la preuve de leur efficacité. Le
prudence
doit donc rester de mise devant des produits miraculeux ou des
technique révolutionnaires souvent coûteux.
N’hésitez pas à en parler à
votre
médecin, sachant qu’il est tout à fait
possible de
concilier différentes méthodes et traitements
anti-douleur. Vous pouvez également lui demander de vous
orienter vers un centre anti-douleur.
Voir
la liste des centres anti-douleur
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En
conclusion, la douleur n’est pas une
fatalité ! Elle
peut être complexe à prendre en charge mais la
palette de
possibilités à la disposition de votre
médecin
permet aujourd’hui d’obtenir de bons
résultats. Il
est important d’en parler ; aidez-vous
d’outils pour
décrire votre douleur (voir le questionnaire dans la
boîte
à outils), notez les horaires ou vous ressentez la douleur
de
façon plus importante, ceci vous aidera par la suite
à
expliquer le plus précisément possible ce que
vous
ressentez à votre médecin. C’est comme
cela que
votre douleur sera entendue et traitée efficacement.
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