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Newsletter AFPric N°9

La polyarthrite est une maladie chronique évolutive ; elle évolue par poussées successives, de fréquence, d’intensité et de durée très variables. De même, le risque d’érosion articulaire n’est pas le même pour tout le monde : certaines personnes « détruiront » rapidement leurs articulations alors que d’autres ne les « détruiront » et/ou « déformeront » jamais. C’est une maladie imprévisible, pour laquelle il est encore aujourd’hui difficile d’envisager un pronostic lorsqu’elle se déclare. Il est donc extrêmement important de surveiller régulièrement tous les aspects de la maladie (biologie, clinique, radiographie) afin de ne pas la laisser évoluer.
Le rhumatologue et le médecin traitant sont impliqués, au même titre que le malade, dans la surveillance régulière de la maladie ; si le personnel médical est apte à analyser les résultats d’une prise de sang ou les clichés radiologiques, c’est au patient lui-même de faire connaître son ressenti vis à vis de la maladie, de la douleur, de la gêne quotidienne.

La fréquence des visites et des examens de contrôle est très variable ; tous les 3 mois ou plus fréquemment lors d’une PR débutante ou lors d’un changement de traitement, tous les 6 mois à 1 an pour une PR contrôlée et en rémission.

Les examens de suivi de la polyarthrite rhumatoïde ont trois objectifs principaux :

Cette newsletter fait aujourd’hui le point sur tous les examens utiles à la surveillance de la polyarthrite ; elle renvoie à d’autres newsletters déjà parues, car la surveillance de la PR, c’est celle des traitements, des érosions, du risque cardio-vasculaire…


Comment évalue-t-on l’efficacité d’un traitement de fond ?

Idéalement, un traitement efficace est un traitement qui permet d’obtenir la rémission de la maladie ; c’est à dire que le patient vit normalement, les douleurs et l’inflammation disparaissent, les lésions arrêtent de progresser et une stabilisation est obtenue.
Cette rémission se mesure grâce à différents éléments, dont le plus utilisé par les rhumatologues est le DAS 28 ; il s’agit d’un indice d’activité de la PR qui combine plusieurs aspects de la maladie, en une seule donnée exprimée sous forme d’un nombre.
Calculé régulièrement par le rhumatologue, le résultat permet de situer le niveau d’activité de la maladie, mais également la réponse au traitement si l’on observe son évolution d’un rendez-vous à l’autre.

DAS inférieur à 2,6     = PR en rémission
2,6 < DAS 28 > 3,2     = Activité faible
3,3 < DAS 28 > 5,1     = Activité modérée
DAS supérieur à 5,1 = Activité forte

En fonction du score, le médecin va ajuster le traitement, c’est-à-dire augmenter ou baisser les doses ou changer de traitement.
afp puceVoir la boîte à outils : je connais mon DAS et son évolution

Dans la pratique, le calcul du DAS 28 n’est pas suffisant pour juger de l’activité de la maladie et de l’efficacité du traitement. Il est en effet utile d’observer toutes les articulations des membres et de vérifier les résultats des examens de sang (Vitesse de sédimentation, Protéine C réactive).

L’observation régulière des radios permet également de vérifier d’éventuelles érosions, pas toujours ressenties par le patient.
Selon la HAS, des radiographies des mains-poignets et pieds, ainsi que d’autres localisations (en fonction de la douleur ou de l’inflammation ressentie par le patient), doivent être réalisées tous les 6 mois la première année, puis au minimum tous les ans pendant les 3 à 5 premières années et en cas de changement de traitement, puis de manière plus espacée.

Enfin, l’appréciation du patient est indispensable ; Est-il content ? Se sent-il bien ? N’est-il pas trop fatigué ? A t-il retrouvé une vie sociale et/ou professionnelle satisfaisante ? Si un traitement n’apporte pas un confort satisfaisant (même s’il est théoriquement efficace et bien toléré) il doit être adapté.

Le rhumatologue dispose également d’autres outils pour mesurer l’évolution de votre PR, comme des échelles d’évaluation des dégâts structuraux (sur les radiographies) ou des échelles d’évaluation de la capacité fonctionnelle et de la qualité de vie du patient.

En résumé, les examens permettant d’évaluer l’efficacité du traitement sont :

-    l’inflammation (vitesse de sédimentation ou protéine C réactive)
-    les radiographies régulières
-    les questions posées au patient
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Comment vérifie t-on que vous supportez bien votre traitement ?

Tous les traitements de fond de la PR ont des effets indésirables ; pour chacun, la liste est longue et dissuade même parfois les patients de prendre leur traitement.
Les traitements de fond classiques sont pour la plupart assez anciens, et aujourd’hui bien connus des rhumatologues. Tous les effets indésirables sont maîtrisés : c’est à dire que si les examens de suivi sont réalisés de façon régulière, si le patient connaît bien les signes d’apparition de ces effets, il pourra réagir à temps. Le risque de complication dû au traitement est alors extrêmement faible.

Les biothérapies sont des traitements plus récents, dont les effets indésirables à court et moyen termes sont aujourd’hui bien connus et maîtrisés : là encore, la vigilance du patient est importante, afin de savoir réagir devant les signes d’infection, principal risque des biothérapies. Avant de vous prescrire un traitement, le rhumatologe évalue avec vous le bénéfice/risque.

Dans la très grande majorité des cas, il y a plus de risque à ne pas prendre le traitement (et voir sa PR évoluer avec un fort risque de séquelles) qu’à le prendre avec un risque faible d’effet indésirable.

Les traitements de fond classiques, à savoir le méthotrexate, le léflunomide (Arava®), la sulfasalazine (Salazopyrine®) et l’hydroxychloroquine (Plaquenil®).
Ces traitements sont généralement pris par voie orale, ou par injection pour certaines formes du méthotrexate, et doivent ensuite être transformés et éliminés par le foie ou les reins. L’activité et le bon fonctionnement de ces 2 organes seront donc surveillés régulièrement.
On surveille l’activité du foie par le dosage dans le sang des transaminases, et la fonction rénale par le dosage de la créatinine.

Certains de ces traitements agissent sur les cellules à renouvellement rapide, comme les cellules du sang ou du tube digestif ; on surveille donc la quantité de cellules sanguines en réalisant une NFS (ou Numération Formule Sanguine) qui comptabilise de façon précise chaque type cellulaire présent dans le sang.

Les traitements de fond biologiques, à savoir l’etanercept (Enbrel®), l’inflaximab (Remicade®), l’adalimumab (Humira®), le rituximab (Mabthera®), l’abatacept (Orencia®), le tocilizumab (RoActemra®).
On surveille principalement le risque infectieux, en tenant compte des antécédents du patient et comme pour les traitements de fond classiques les transaminases et l’hémogramme. Les infections ne sont pas forcément beaucoup plus fréquentes sous biothérapies mais elles peuvent être plus sévères si l’on ne prend pas les mesures qui s’imposent (arrêt du traitement par biothérapie, consultation et antibiotiques si besoin).

Voir la boîte à outils :
afp puceEn fonction de mon traitement de fond, ce que je dois retenir
afp puceLes analyses de sang
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afp pucePour des informations plus détaillés sur chaque traitement, reportez vous à la newsletter N°2 consacrée aux traitements de fond

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Comment dépister et prévenir les complications de la maladie ?

Différents types de complications de la PR peuvent survenir :

-    Par complication, on peut entendre les lésions ostéo-articulaires et les conséquences fonctionnelles qui les accompagnent. En effet, si on laisse persister l’inflammation au sein des articulations, cela va entraîner des dégâts qui, progressivement, vont devenir irréversibles. Les traitements de fond visent à limiter l’évolution de la maladie pour éviter ses conséquences.

-    L’ostéoporose n’est pas réellement une complication de la PR ; il s’agit d’une fragilité osseuse fréquente chez les femmes ménopausées, qui est favorisée par d’autres facteurs dont la polyarthrite, la corticothérapie au long cours, le manque d’exercice physique, l’excès d’alcool ou de tabac. Les hommes peuvent être touchés également. Un examen permet de mesurer la densité osseuse (l’ostéodensitométrie) et il peut être remboursé sous certaines conditions. Il est conseillé d’effectuer cet examen lorsqu’on présente un ou plusieurs facteurs de risques ; c’est généralement le cas des personnes atteintes de polyarthrite.

afp puceVoir en lien : testez votre risque d’ostéoporose

-    L’augmentation du risque cardio-vasculaire est une complication directe de la polyarthrite, et surtout des PR anciennes ou mal contrôlées. On pense que l’inflammations chronique joue un rôle dans l’augmentation de ce risque. En fonction de différents critères (âge, poids, taille, tabac,…) les examens suivants doivent être réalisés régulièrement :

o    Taux de cholestérol (ou quantité de cholestérol total dans la sang)
o    Taux de glycémie (ou quantité de sucre dans la sang)
o    Tension artérielle

afp puceVoir la boîte à outils – Risque cardio-vasculaire : les chiffres à retenir

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La polyarthrite est aujourd’hui une maladie dont on ne guérit pas mais que l’on traite de mieux en mieux. C’est une maladie imprévisible, et les examens de surveillance, même s’ils sont nombreux et répétitifs, permettent de dépister au plus tôt tout début de complication, qu’il soit dû au traitement ou à la maladie elle-même.

Aujourd’hui, on arrive le plus souvent à éviter les séquelles de la maladie et le handicap qui l’accompagne, on arrive à minimiser les effets indésirables des traitements, ainsi que les conséquences de l’ostéoporose et des problèmes cardio-vasculaires. C’est une avancée importante, dont on commence aujourd’hui à voir les effets concrets (par exemple, moins de prothèses posées chez les polyarthritiques ces dernières années).

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