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que je dois retenir
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Newsletter
AFPric
N°9
La
polyarthrite est une maladie chronique évolutive ;
elle
évolue par poussées successives, de
fréquence,
d’intensité et de durée très
variables. De
même, le risque d’érosion articulaire
n’est
pas le même pour tout le monde : certaines personnes
« détruiront »
rapidement leurs
articulations alors que d’autres ne les
« détruiront » et/ou
« déformeront »
jamais. C’est une
maladie imprévisible, pour laquelle il est encore
aujourd’hui difficile d’envisager un pronostic
lorsqu’elle se déclare. Il est donc
extrêmement
important de surveiller régulièrement tous les
aspects de
la maladie (biologie, clinique, radiographie) afin de ne pas la laisser
évoluer.
Le rhumatologue et le médecin traitant sont
impliqués, au
même titre que le malade, dans la surveillance
régulière de la maladie ; si le
personnel
médical est apte à analyser les
résultats
d’une prise de sang ou les clichés radiologiques,
c’est au patient lui-même de faire
connaître son
ressenti vis à vis de la maladie, de la douleur, de la
gêne quotidienne.
La fréquence des visites et des examens de
contrôle est
très variable ; tous les 3 mois ou plus
fréquemment
lors d’une PR débutante ou lors d’un
changement de
traitement, tous les 6 mois à 1 an pour une PR
contrôlée et en rémission.
Les examens de suivi de la polyarthrite rhumatoïde ont trois
objectifs principaux :
- Evaluer
l’efficacité du traitement afin de
l’adapter ou le
modifier si les résultats ne sont pas conformes aux
objectifs ;
- Vérifier
que les médicaments sont bien
supportés ;
- Dépister et prévenir les complications de la maladie.
Cette newsletter fait
aujourd’hui le point sur tous les examens utiles à
la surveillance de la polyarthrite ; elle renvoie à
d’autres newsletters déjà parues, car
la surveillance de la PR, c’est celle des traitements, des
érosions, du risque cardio-vasculaire…
Comment évalue
t-on l’efficacité d’un traitement de
fond ?
Idéalement,
un traitement efficace est un traitement qui permet d’obtenir
la rémission de la maladie ; c’est
à dire que le patient vit normalement, les douleurs et
l’inflammation disparaissent, les lésions
arrêtent de progresser et une stabilisation est obtenue.
Cette rémission se mesure grâce à
différents éléments, dont le plus
utilisé par les rhumatologues est le DAS 28 ; il
s’agit d’un indice d’activité
de la PR qui combine plusieurs aspects de la maladie, en une seule
donnée exprimée sous forme d’un nombre.
Calculé régulièrement par le
rhumatologue, le résultat permet de situer le niveau
d’activité de la maladie, mais
également la réponse au traitement si
l’on observe son évolution d’un
rendez-vous à l’autre.
DAS inférieur
à 2,6 = PR en
rémission
2,6 < DAS 28
> 3,2 = Activité faible
3,3 < DAS 28
> 5,1 = Activité
modérée
DAS
supérieur à 5,1 = Activité forte
En fonction du score, le médecin va ajuster le traitement,
c’est-à-dire augmenter ou baisser les doses ou
changer de traitement.
Voir
la boîte à outils : je connais mon
DAS et son évolution
Dans la pratique, le calcul du
DAS 28 n’est pas suffisant pour juger de
l’activité de la maladie et de
l’efficacité du traitement. Il est en effet utile
d’observer toutes les articulations des membres et de
vérifier les résultats des examens de sang
(Vitesse de sédimentation, Protéine C
réactive).
L’observation régulière des radios
permet également de vérifier
d’éventuelles érosions, pas toujours
ressenties par le patient.
Selon la HAS, des radiographies des mains-poignets et pieds, ainsi que
d’autres localisations (en fonction de la douleur ou de
l’inflammation ressentie par le patient), doivent
être réalisées tous les 6 mois la
première année, puis au minimum tous les ans
pendant les 3 à 5 premières années et
en cas de changement de traitement, puis de manière plus
espacée.
Enfin, l’appréciation du patient est
indispensable ; Est-il content ? Se sent-il
bien ? N’est-il pas trop
fatigué ? A t-il retrouvé une vie
sociale et/ou professionnelle satisfaisante ? Si un traitement
n’apporte pas un confort satisfaisant (même
s’il est théoriquement efficace et bien
toléré) il doit être adapté.
Le rhumatologue dispose également d’autres outils
pour mesurer l’évolution de votre PR,
comme des échelles d’évaluation des
dégâts structuraux (sur les radiographies) ou des
échelles d’évaluation de la
capacité fonctionnelle et de la qualité de vie du
patient.
-
En résumé, les examens permettant d’évaluer l’efficacité du traitement sont :
- l’inflammation (vitesse de sédimentation ou protéine C réactive)
- les radiographies régulières
- les questions posées au patient
Comment
vérifie t-on que vous supportez bien votre
traitement ?
Tous
les
traitements de fond de la PR ont des effets
indésirables ; pour chacun, la liste est longue et
dissuade même parfois les patients de prendre leur
traitement.
Les traitements de fond classiques sont pour la plupart assez anciens,
et aujourd’hui bien connus des rhumatologues. Tous les effets
indésirables sont maîtrisés :
c’est à dire que si les examens de suivi sont
réalisés de façon
régulière, si le patient connaît bien
les signes d’apparition de ces effets, il pourra
réagir à temps. Le risque de complication
dû au traitement est alors extrêmement faible.
Les biothérapies sont des traitements plus
récents, dont les effets indésirables
à court et moyen termes sont aujourd’hui bien
connus et maîtrisés : là
encore, la vigilance du patient est importante, afin de savoir
réagir devant les signes d’infection, principal
risque des biothérapies. Avant de vous prescrire un
traitement, le rhumatologe évalue avec vous le
bénéfice/risque.
Dans la très grande majorité des cas, il y a plus
de risque à ne pas prendre le traitement (et voir sa PR
évoluer avec un fort risque de séquelles)
qu’à le prendre avec un risque faible
d’effet indésirable.
Les traitements de fond classiques, à savoir le
méthotrexate, le léflunomide (Arava®), la
sulfasalazine (Salazopyrine®) et l’hydroxychloroquine
(Plaquenil®).
Ces traitements sont généralement pris par voie
orale, ou par injection pour certaines formes du
méthotrexate, et doivent ensuite être
transformés et éliminés par le foie ou
les reins. L’activité et le bon fonctionnement de
ces 2 organes seront donc surveillés
régulièrement.
On surveille l’activité du foie par le dosage dans
le sang des transaminases, et la fonction rénale par le
dosage de la créatinine.
Certains de ces traitements agissent sur les cellules à
renouvellement rapide, comme les cellules du sang ou du tube
digestif ; on surveille donc la quantité de
cellules sanguines en réalisant une NFS (ou
Numération Formule Sanguine) qui comptabilise de
façon précise chaque type cellulaire
présent dans le sang.
Les
traitements de fond biologiques, à savoir
l’etanercept (Enbrel®), l’inflaximab
(Remicade®), l’adalimumab (Humira®), le
rituximab (Mabthera®), l’abatacept
(Orencia®), le tocilizumab (RoActemra®).
On surveille principalement le risque infectieux, en tenant compte des
antécédents du patient et comme pour les
traitements de fond classiques les transaminases et
l’hémogramme. Les infections ne sont pas
forcément beaucoup plus fréquentes sous
biothérapies mais elles peuvent être plus
sévères si l’on ne prend pas les
mesures qui s’imposent (arrêt du traitement par
biothérapie, consultation et antibiotiques si besoin).
Voir la boîte à outils : En
fonction de
mon traitement de fond, ce que je dois retenir ;
les
analyses de sang ;
les
analyses d’urine.
Pour
des informations plus détaillés sur chaque
traitement, reportez vous à la newsletter N°2
consacrée aux traitements de fond
Comment dépister
et prévenir les complications de la maladie ?
Différents
types de complications de la PR peuvent survenir :
- Par complication, on peut entendre les
lésions ostéo-articulaires et les
conséquences fonctionnelles qui les accompagnent. En effet,
si on laisse persister l’inflammation au sein des
articulations, cela va entraîner des
dégâts qui, progressivement, vont devenir
irréversibles. Les traitements de fond visent à
limiter l’évolution de la maladie pour
éviter ses conséquences.
- L’ostéoporose
n’est pas réellement une complication de la
PR ; il s’agit d’une fragilité
osseuse fréquente chez les femmes
ménopausées, qui est favorisée par
d’autres facteurs dont la polyarthrite, la
corticothérapie au long cours, le manque
d’exercice physique, l’excès
d’alcool ou de tabac. Les hommes peuvent être
touchés également. Un examen permet de mesurer la
densité osseuse
(l’ostéodensitométrie) et il peut
être remboursé sous certaines conditions. Il est
conseillé d’effectuer cet examen
lorsqu’on présente un ou plusieurs facteurs de
risques ; c’est généralement
le cas des personnes atteintes de polyarthrite.
Voir
en lien : testez
votre risque d’ostéoporose
- L’augmentation du risque
cardio-vasculaire est une complication directe de la polyarthrite, et
surtout des PR anciennes ou mal contrôlées. On
pense que l’inflammations chronique joue un rôle
dans l’augmentation de ce risque. En fonction de
différents critères (âge, poids,
taille, tabac,…) les examens suivants doivent être
réalisés
régulièrement :
o Taux de cholestérol (ou
quantité de cholestérol total dans la sang)
o Taux de glycémie (ou
quantité de sucre dans la sang)
o Tension artérielle
Voir
la boîte à outils – Risque
cardio-vasculaire : les chiffres à retenir
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La
polyarthrite est aujourd’hui une maladie dont on ne
guérit pas mais que l’on traite de mieux en mieux.
C’est une maladie imprévisible, et les examens de
surveillance, même s’ils sont nombreux et
répétitifs, permettent de dépister au
plus tôt tout début de complication,
qu’il soit dû au traitement ou à la
maladie elle-même.
Aujourd’hui,
on arrive le plus souvent à éviter les
séquelles de la maladie et le handicap qui
l’accompagne, on arrive à minimiser les effets
indésirables des traitements, ainsi que les
conséquences de l’ostéoporose et des
problèmes cardio-vasculaires. C’est une
avancée importante, dont on commence aujourd’hui
à voir les effets concrets (par exemple, moins de
prothèses posées chez les polyarthritiques ces
dernières années).
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